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关于印发2015年新型农村合作医疗补偿方案的通知
发布时间:2015-6-2

  阆中市卫生局 阆中市财政局

  关于印发2015年新型农村合作医疗补偿方案的通知

  各乡镇卫生院、中心卫生院、社区卫生服务中心、市直医疗卫生单位、民营医院:

  为进一步加强我市新农合基金管理,提高基金的使用率和参合群众受益水平,推进新农合制度建设。根据《南充市卫生局、南充市财政局关于下发2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》(南卫发[2015]79号)和《南充市卫生局关于做好全市重症慢性病门诊管理相关工作的通知》(南卫发[2014]189号)文件,按照基金管理“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,结合我市新农合基金运行情况,制定如下补偿方案。

  一、门诊统筹报销

  (一)基金来源

  从当年新农合基金总量470元/人中,按90元/人提取门诊统筹基金。

  (二)基金用途

  用于参合农村居民在市级公立医院、乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室门及社区卫生服务站就诊所发生的普通门诊医药费用报销;阆中市内新农合定点的公立医院普通门诊诊查费的补偿;在乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室门诊就诊所发生的一般诊疗费的补偿;特殊慢性病和重症慢性病的门诊医药费用报销。

  (三)报销比例和封顶线

  1.普通门诊统筹基金,用于参合农村居民在我市上述定点医疗机构所发生门诊医药费补偿和一般诊疗费的补偿,个人封顶线为90元/人/年,家庭成员可共同使用。门诊医药费报销不设起付线,其中乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心报销比例为60%,门诊费用日次补偿封顶线为40元;村卫生室、社区卫生服务站报销比例为70%,门诊费用日次补偿封顶线为

  15元。

  2.普通门诊统筹基金实行总额包干。乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心(保宁辖区除外)包干金额按各乡镇(办事处)当年参合人数70元/人/年承包,余下部分用于门诊重症、特殊慢性病和市级医疗机构。包干金额实行逐月量化,年终结算,超支不补。

  各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心根据各村卫生室和社区卫生服务站的服务量、购领基药金额和该村参合人数等情况对村卫生室、社区卫生服务站进行分包,分包金额由各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心根据各地具体情况确定。

  (四)特殊慢性病的门诊补偿

  1.病种

  恶性肿瘤、重症糖尿病伴有并发症、传染性肝炎导致重度肝硬化、慢性肾功衰、心脏病伴Ⅲ级以上心功能不全、类风湿关节炎并发骨关节病变、尘肺、系统性红斑狼疮、甲状腺机能亢进、帕金森氏综合症、重症精神疾病(含癫痫)、重症肌无力、股骨头缺血坏死、脑溢血脑梗死偏瘫后遗症等。

  2.申报及补偿

  符合申报范围的门诊慢性病凭二级甲等以上医疗机构的病情证明和相关的检查检验报告,到市新农合管理中心办理《门诊特殊慢性病就诊报销卡》,将年内在乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心、县级医疗机构及县级以上政府举办的非营利性定点医疗机构有效发票和处方(或用药清单),于本年度内(12月31日前)到所属乡镇卫生院(中心卫生院或社区卫生服务中心)报销。起付线为1000元,按可报部分的50%报销,全年累计报销不超过3000元。

  (五)重症慢性病门诊补偿

  1.病种

  恶性肿瘤门诊放疗或化疗、再生障碍性贫血、血友病、白血病、器官移植术后抗排斥治疗等。

  2.申报及补偿

  凡符合申报重症慢性病条件的均可持二级甲等及以上医疗机构的诊断证明和相关检查、检验报告,向新农合管理中心申报,新农合管理中心把符合条件的参合群众纳入重症慢性病门诊管理,发给《重症慢性病门诊专用病历》;患者持《重症慢性病门诊专用病历》、《合作医疗证》和身份证,到新农合中心指定的定点医疗机构门诊治疗,每年末(12月31日前)持《重症慢性病门诊专用病历》、《合作医疗证))、身份证、门诊发票、处方、费用清单、相关检查检验报告及证明到市新农合中心一次性报销(未在指定医院救治的门诊费用不纳入报销)。报销不设起付线,按就诊定点医疗机构住院补偿比例予以报销,该补偿不设封顶线,但纳入全年的封顶线内计算。

  二、住院报销及保底补偿

  (一)乡镇卫生院:起付线为100元,超出金额按可报销金额的85%报销。

  (二)中心卫生院、社区卫生服务中心:起付线为150元,超出金额按可报销金额的85%报销。

  (三)二级乙等及以下医院:起付线为200元,超出金额按可报销金额的77%报销,保底补偿比40%。

  (四)二级甲等医院:起付线为300元,超出金额按可报销金额的77%报销,保底补偿比40%。

  (五)三级乙等医院:起付线为600元,超出金额按可报销金额的70%报销,保底补偿比30%。

  (六)三级甲等医院:起付线为700元,超出金额按可报销金额的60%报销,保底补偿比30%。

  (七)省级定点医疗机构:起付线为900元,超出金额按可报销金额的55%报销,保底补偿比25%。

  (八)非定点医疗机构:起付线为1200元,超出金额按可报销金额的45%报销,保底补偿比15%。

  (九)孕产妇住院分娩补偿:农村参合孕产妇住院分娩者,先执行专项补助,剩余部分再由新农合基金按补偿标准报销。

  (十)母(父)婴共享补偿:新农合年度缴费结束后(即2月底后)出生的婴儿,其出生当年患病可凭母(父)亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明,享受新农合相应的住院报销政策。

  (十一)重大疾病保障: 终末期肾病等18种重大疾病按照川卫办发(2013]7号文件执行,儿童先天性心脏病按南民发[2012]61号文件执行,儿童白血病按川卫办发[2012]414号文件执行,儿童苯丙酮尿症按川卫办发[2014]167号文件执行。

  (十二)大病医疗保险:按照《南充市城乡居民大病保险实施方案》(南府办发[2014]33号)执行。

  三、住院管理

  (一)完善支付方式改革

  2015年对定点医疗机构住院执行“定额付费、床日付费和服务项目付费等多种付费方式的模式,同时实行“总额预付+住院次均费用限额+住院费用药占比控制”的管理模式。其中,住院总额实行逐月量化,年终考核结算、超额风险分担;住院次均费用实行季度考核,超额部分基金不予支付。住院费用药占比实行年终结算,超额部分基金不予支付。

  (二)推进临床路径下单病种付费工作

  按照南卫发[2014]256号文件执行。

  (三)严格分级诊疗制度

  按照《南充市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》(南府办发[2014]43号),落实市外住院申报和双向转诊、越级转诊及外出务工探亲等人员医疗费用报销有关规定。

  四、严格执行《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》,新型农村合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目范围。

  (一)服务项目类

  1.院际会诊费、专家门诊挂号费、病历工本和费用清单费等。

  2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特需医疗服务;

  3.就(转)诊交通费、救护车费;

  4.空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费;

  5.陪住费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

  6.未经物价部门批准的项目费用。

  (二)非疾病治疗项目类

  1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;

  2.各种减肥、增胖、增高项目;

  3.新型农村合作医疗规定以外的体检项目;

  4.各种预防、保健性的诊疗项目;

  5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

  (三)诊疗设备及医用材料类

  1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置(Y-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

  2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

  3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

  4.心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架、接骨钢板等体内置换的人工器官、体内置放和内固定材料等,单价在500元以上的,按单价的30%作为可报销部分;

  5.除普通病房床位、监护病房床位以外的其它病房床位费。

  6.物价部门规定不可单独收费的一次性材料。

  (四)治疗项目类

  1.各类器官或组织移植的器官或组织源。

  2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术。

  3.近视、失聪、口吃矫正,正颌、镶牙治疗。

  4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

  5.激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

  (五)其他

  1.各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目;

  2.各种研究性、临床验证性的诊疗项目;

  3.违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用;

  4.用血时所收取的押金、补偿金管理等费用;

  5.工伤医疗费用;

  6.在境外就医的;

  7.未经物价部门批准的诊疗项目。

  五、用药目录

  执行《四川省新型农村合作医疗用药目录》(川卫办发(2012)725号)时,各定点医疗机构根据医院实际进行药品遴选,控制高档、昂贵的抗生素和中成药。

  六、不得超范围支出基金

  新农合基金只能用于参合群众的医疗费用补偿和购买大病医疗保险支出,下列医疗费用不得纳入新农合基金支付范围:

  (一)属于公共卫生服务范畴的;

  (二)应当由第三方承担的(含应由工伤保险支付的),其中因交通事故逃逸的,新农合基金可先行支付,一旦确认肇事者,患者必须及时如数退回新农合补偿资金;

  (三)超出四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的;

  (四)发票是复印件的,对于因保存不善导致住院发票丢失的参合患者,可凭所住医疗机构发票存根复印件(加盖医疗机构专用章)和个人申明(内容包括:对发票丢失情况做简单说明,申明未重复参加城镇职工、城镇居民医疗保险,并承诺如有不符愿承担法律责任等条款)及其他相关资料到新农合指定窗口报销。如发现利用该规定套取新农合基金者,依据相关规定严肃处理,情节严重的移送司法机关。

  七、农业转移人口补偿政策接续办法

  户籍由农村调整为城镇的居民,其当年参加新农合制度的,凭参合证件等在参合地享受新农合补偿政策至参合年度12月31日;次年按政策参加相应的医疗保障制度并享受其补偿政策。

  八、报销封顶线

  参合农村居民全年个人累计补偿封顶线为15万元。

  此报销政策从2015年6月1日起执行(2015年5月31日后出院的新农合病人均执行此方案)。


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